Title: 第５号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 建築士会 高知県

（郵便はがき）

二級建築士住所等の届出書木造
年　　月　　日

| ふりがな 氏名 | | 生年月日 | 昭和・平成 　　年　月　日 | 性別 | |
| 本          籍 | |
| 住所 | |
| 登録番号 | 第号 | 登録年月日 | 年　　月　　日 |
| 業務の種別 | １　建築設計（２及び３を除く。）　２　構造設計　３　設備設計　４　積算　５　工事監理又は工事の指導監督　６　現場管理　７　技能労務　８　調査又は鑑定　９　手続代理10　敷地選定等の企画　11　研究又は教育　12　行政　13　その他 |
| 勤務先 | 名称 | |
| | 所在地 | |

〔記入注意〕
１　業務の種別及び勤務先の欄は、建築に関する業務に従事しているときに記入してください。
２　業務種別欄は、該当する数字を○で囲んでください。
　　２種以上の業務に従事しているときは、主に従事しているもの一つを○で囲んでください。
３　建築士事務所に勤務しているときは、その事務所の開設者名を勤務先の名称の欄に併記してください。